Gout arthritis

Gout

Gout arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian. Gout arthritis disebabkan oleh penimbunan asam urat (kristal mononatrium urat), suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Penyakit ini sering menyerang sendi metatarsophalangeal 1 dan prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Kadang-kadang terbentuk agregat kristal besar yang disebut sebagai tofi (tophus) dan menyebabkan deformitas.

Patogenesis

Suatu kelainan genetik dalam kemampuan memproses asam urat–> serangan gout, batu ginjal, dan halangan dari tubulus penyaring ginjal dengan kristal asam urat, menjurus pada gagal ginjal. Pada sisi lain, hiperurisemia tanpa arthritis atau masalah ginjal. Gout umumnya digunakan untuk merujuk pada serangan arthritis yang menyakitkan. Terdapat 2 jalur: jalur De Novo dan jalur Penghematan. Jalur De Novo melibatkan sintesis purin kemudian asam urat dari prekursor non purin. Substrat awal: ribose-5-fosfat–> melalui serangkaian zat antara–> purin (As. Inosinat, As. Guamilat, As. Adenilat). Tahap ini diatur oleh mekanisme yg kompleks. Terdapat (1) pengendalian amido fosforibosiltransferase (amido-PRT), dan 5-fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) sintetase oleh nukleotida purin. (2) Pengaktifan amido-PRT oleh substrat PRPP.

Jalur Penghematan merupakan mekanisme basa purin bebas hasil katabolisme nukleotida purin, katabolisme As. Nukleat dan asupan makanan, untuk membentuk nukleotida purin. Terjadi dalam reaksi satu tahap; basa purin bebas (hipoxantin, guanine, adenine) berkondensasi dg PRPP membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini di katalisis oleh HGPRT dan APRT.

Apapun penyebabnya peningkatan asam urat di cairan sendi (synovial), lapisan sendi (lapisan synovial) dan dalam darah–> endapan natrium urat melalui serangkaian kejadian–> serangan yang sangat menyakitkan dengan suatu penimbulan peradangan sendi cepat. Peradangan sendi yang hebat terjadi ketika leukosit menelan kristal asam urat dan melepaskan kimia-kimia dari peradangan, menyebabkan nyeri, panas, dan kemerahan dari jaringan-jaringan sendi.

Gejala

Serangan gout akut dengan nyeri cepat di sendi diikuti hangat, bengkak, merah, dan kepekaan. Kepekaan dapat menjadi hebat (bahkan selimut menyentuh kulit diatas sendi yang sakit dapat menjadi tak tertahankan). Terdapat demam dengan serangan gout akut–> menyakitkan, biasanya surut dalam jam-hari, dengan atau tanpa pengobatan, (jarang, berminggu-minggu). Kebanyakan pasien gout akan mengalami serangan yang berulang dari arthritis bertahun-tahun.

 Kristal asam urat dapat mengendap dalam kantong kecil yang berisi cairan (bursae) sekitar sendi. Kristal asam urat ini dapat mendorong peradangan di bursa menjurus pada nyeri dan pembengkakan sekitar sendi–> bursitis. Kasus jarang, gout menjurus pada suatu tipe yang lebih kronis dari peradangan sendi yang meniru rheumatoid arthritis.

Pada gout kronis (tophaceous), tophi mengendap di area jaringan lunak. Umumnya ditemukan sebagai simpul yang keras sekitar jari tangan, ujung dari siku tangan, dan sekitar jempol kaki, Ex: telinga, vocal cords, atau (jarang) sekitar spinal cord.

Diagnosa

Ditemukan kristal urat dalam tophi, tapi tidak semua pasien mempunyai tophi–> kurang spesifik. Sehingga diagnosis bisa dilakukan dengan: (1). Riwayat inflamasi klasik arthritis monoartikuler (khususnya) MTP-1 (jari kaki), pergelangan kaki dan lutut adalah sendi-sendi berikutnya yang paling umum. Menyerang satu sendi pada waktu yang sama, dimana kondisi-kondisi arthritis lain, seperti systemic lupus dan rheumatoid arthritis, biasanya menyerang banyak sendi-sendi secara simultan. (2) Diikuti stadium interkritik dimana bebas symptom. (3) Resolusi synovitis yg cepat dengan kolkisin. (4) Hiperurisemia. Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai asam urat normal. Dan serangan akut artritis gout tidak selalu harus dalam keadaan asam urat tinggi. Fluktuasi kadar asam urat yang cenderung turun-naik, juga bisa mengakibatkan serangan akut. Ex, seorang dengan kadar asam urat normal bisa terkena serangan akut beberapa jam setelah makan semangkuk soto jeroan sapi. Sebaliknya, orang dengan kadar asam urat tinggi bisa mendapat serangan akut kalau melakukan diet terlalu ketat atau minum obat penurun asam urat (allopurinol) dosis tinggi. Diet ketat atau konsumsi obat tersebut menyebabkan kadar asam urat turun drastis ( ada kristal asam urat di cairan sendi–> Cairan sendi dianalisa untuk kristal asam urat dan infeksi. Mengkilap dan seperti jarum (dilihat dengan polarizing microscope). Dibuat juga dengan menemukan kristal asam urat ini dari meterial yang disedot dari tophi dan cairan bursitis.

X-rays (mungkin) menunjukkan endapan kristal tophi dan kerusakan tulang sebagai suatu akibat dari peradangan rekuren, juga memonitor efek gout kronis pada sendi.

Tujuan pengobatan

•       Menghentikan serangan akut

•       Mencegah kambuh

•       Mencegah komplikasi karena adanya kristal asam urat dijaringan

Pengobatan

1. Non  farmakologi

Intake cairan yang cukup–> mencegah gout akut, mengurangi risiko pembentukan batu ginjal. Perubahan diet–> mengurangi tingkat asam urat di darah. Karena kimia purine dirubah oleh tubuh kedalam asam urat, konsumsi susu–> mengurangi risiko. Pengurangan berat badan–> menurunkan resiko serangan gout rekuren–> dengan mengurangi lemak dan pemasukan kalori, digabungkan latihan aerobic yang teratur. Istirahat dan menaikkan sendi yang meradang. Ice-pack membantu mengurangi nyeri dan peradangan. Menghindari aspirin (jika memungkinkan), karena mencegah pengeluaran asam urat dari ginjal.

2.  Farmakologi

(1) acetaminophen (Tylenol) atau analgesik lain yang lebih berpotensi–> penghilang nyeri.

(2) NSAIDS, colchicine, corticosteroids–> mengurangi peradangan sendi. Obat-obat dipertimbangkan untuk mengendalikan kekacauan metabolisme yang mendasarinya yang menyebabkan hyperuricemia dan gout. NSAIDS (indomethacin (Indocin) dan naproxen (Naprosyn))–> efektif untuk gout akut. Obat ini berangsur dikurangi setelah arthritis hilang. Efek samping (umum)–> iritasi sistem pencernaan, pemborokan lambung dan usus, dan bahkan perdarahan usus. Pasien daftar sejarah alergi terhadap aspirin atau polip-polip hidung harus menghindari NSAIDS karena risiko dari suatu reaksi alergi yang kuat (anaphylactic). Colchicine untuk gout akut diberikan scr oral (umum) dan IV. Oral–> 1-2 jam hingga ada perbaikan nyeri yang signifikan atau terdapat efek samping pencernaan (diare parah), mual dan muntah. Corticosteroids (prednisone)–> merawat gout akut. Secara oral atau suntikan langsung kedalam sendi yang meradang. Dapat pada pasien yang mempunyai masalah ginjal, hati, atau pencernaan. Penggunaan kronis jangka panjang dari corticosteroids tidak dianjurkan karena efek samping jangka panjang yang serius.

Obat lain dapat dipakai selama jangka panjang untuk menurunkan tingkat asam urat darah–>mengurangi risiko dari serangan arthritis rekuren, batu ginjal, dan penyakit ginjal, dan secara perlahan memecahkan endapan tophi yang keras. Obat tersebut bekerja dengan meningkatkan pengeluaran asam urat dari ginjal, atau mengurangi produksi asam urat. Obat ini umumnya tidak dimulai hingga peradangan arthritis gout akut telah mereda karena dapat memperburuk serangan. Jika mereka telah dikonsumsi sebelum serangan–> pemakaian terus dan hanya disesuaikan setelah serangan telah hilang. Karena banyak pasien dengan tingkat asam urat darah yang naik mungkin tidak mengembangkan serangan gout atau batu ginjal, keputusan untuk perawatan dengan obat yang menurunkan asam urat yang berkepanjangan harus dibedakan antara individu.

Probenecid (Benemid) dan sulfinpyrazone (Anturane)–> mengurangi tingkat asam urat darah dengan meningkatkan pengeluaran dari asam urat kedalam urin. obat ini dapat menyebabkan batu ginjal (jarang)–> harus dihindari pasien dengan riwayat batu ginjal. Harus dikonsumsi dengan cairan yang banyak–> memajukan jalan lintasan yang cepat dari asam urat keluar dari sistem urin–> untuk mencegah pembentukan batu. Allopurinol (Zyloprim)–> menurunkan tingkat asam urat darah dengan mencegah produksi asam urat dan menghalangi perubahan metabolisme dari purin makanan ke asam urat. Digunakan hati-hati pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk–> efek samping, ruam kulit (rash) dan kerusakan hati.

Jika pasien telah sedang mengkonsumsi obat-obat ini, mereka dipertahankan pada dosis yang sama sewaktu serangan akut. Pada beberapa pasien, meningkatkan dosis dari obat tersebut dapat mempercepat serangan gout. Pada pasien ini, dosis rendah dari colchicine dapat diberikan untuk mencegah percepatan dari gout akut.

v  Kasus 1

Seorang bapak mengeluhkan nyeri pada bagian belakang kaki.

Gejala sudah dialami selama 2 hari yang lalu dan mulai terlihat adanya pembengkakan.

Pada pemeriksaan kadar asam urat didapat kan kadar sebesar 8 mg/dl.

Dan pasien memiliki riwayat gastritis.

Masalah pasien

Nyeri pada bagian belakang kaki,

Disertai dengan pembengkakan.

Kadar asam urat dalam darah

8 mg/dl

Dan pasien memiliki riwarat gastritis.

Pengobatan  

1. Non farmakologi

-          Diet rendah purin

-          Mengurangi konsumsi makanan yang berkolesterol tinggi

-          Mengurangi stress

-          Menghindari makanan yg pedas, asam yg dapat merangsang asam lambung

-          Menghindari minuman yang beralkohol

2. Farmakologi

- alopurinol 100mg 1x sehari

- kolkison 0,5mg secara bertahap sampai gejala hilang

- ranitidin 300mg / hari, 150mg 2x sehari